Общее состояние вопроса

Одной из важнейших проблем здравоохранения конца ХХ — начала ХХI столетия стало значительное увеличение числа сердечно-сосудистых заболеваний. Данные статистики показывают, что за последние 10 лет их количество выросло на 42% [1, 2]. Главной причиной инвалидности и смертности среди мужчин трудоспособного возраста, как в России, так и за рубежом, остается острый инфаркт миокарда. В крупных международных исследованиях было доказано, что основным фактором развития сердечно-сосудистой патологии является атеросклероз [3, 4, 5]. Его формирование непосредственно связано с малоподвижным образом жизни, характерным для большинства жителей современных городов, в сочетании с неправильным питанием с избытком жиров животного происхождения и углеводов.

В результате прогрессируют ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия. Вместе с курением все эти факторы обусловливают высокую частоту острых инфарктов миокарда, острых нарушений мозгового кровоснабжения, сердечной недостаточности у современного человека.
В основе атеросклероза лежит отложение холестерина (ХС), связанного с липопротеидами низкой плотности и очень низкой плотности (ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП), в стенках сосудов. С другой стороны, связь с липопротеидами высокой плотности способствует выведению из организма.

Риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает при повышении уровня общего ХС в сыворотке крови более 5,0 ммоль/л [6]. Это значение на сегодняшний день во всем мире рассматривается как целевое. Анализ результатов лабораторного обследования среди жителей Москвы и Санкт-Петербурга показал, что более чем половина всех женщин и мужчин старше 30 лет имеют показатели, превышающие 5,0 ммоль/л [6, 7, 8].
С каждым годом увеличивается количество инфарктов миокарда и инсультов среди пациентов моложе 40 лет. Гипертоническая болезнь постепенно распространяется на все возрастные группы населения, включая детей. В связи с этим американские медики рекомендуют начинать контролировать и своевременно корректировать уровень ХС еще в детском возрасте. В недавнем исследовании американских ученых из штата Вирджиния под руководством В. Нила было обнаружено, что почти 2% из 20 тысяч школьников нуждаются в холестеринснижающей терапии статинами [9]. В сложившейся ситуации правительства многих стран, в том числе и России, были вынуждены выделять средства на разработку и внедрение программ, нацеленных на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний. В средствах массовой информации регулярно подчеркивается необходимость ведения здорового образа жизни с отказом от курения, ежедневными умеренными физическими нагрузками, сбалансированным питанием. В последние годы разработаны специальные холестеринснижающие диеты, суть которых состоит в ограничении употребления жиров животного происхождения, увеличении содержания в рационе рыбы и растительных продуктов.

Так, согласно рекомендациям ВОЗ [2], на долю жиров должно приходиться не более 30% от общей калорийности питания. При этом до 1/3 могут составлять твердые (животные) жиры, 1/3 — рыбий жир, подсолнечное, соевое и кукурузное масла и еще 1/3 — оливковое и рапсовое масла. Необходимо учитывать, что мясо кур, говядина и свинина содержат значительное количество невидимого, на первый взгляд, межклеточного и внутриклеточного жира. Поэтому среди источников белков предпочтение необходимо отдавать рыбе. Овощей, фруктов и злаков должно быть не менее 400 г в сутки. Содержание простых углеводов (сахара) не рекомендуется более 10% от общей калорийности. Поваренной соли можно употреблять до 5–6 г в сутки. При соблюдении этой диеты в течение длительного времени возможно снижение уровня ХС на 10–12%. Однако лишь немногие пациенты могут длительно соблюдать рекомендации. В связи с этим учеными было предложено производить продукты ежедневного потребления, обогащенные веществами, способными выводить ХС из организма человека.

При этом питание должно оставаться безопасным для абсолютного большинства населения, доступным по цене и сохранять привычные вкусовые особенности. Преобладание в рационе растительной пищи способствует снижению уровня липидов в крови как за счет абсорбции его клетчаткой в кишечнике, так и в результате вытеснения ХС при всасывании его аналогами. Еще с середины прошлого века известно, что каркас клеточных мембран растений состоит из белков, фосфолипидов, а также фитостеринов и фитостанолов — молекул, похожих на молекулу ХС. В результате структурного сходства растительные стерины способны встраиваться в мицеллы, образующиеся при всасывании жиров в энтероцитах [10, 11]. Поскольку количество образующихся транспортных форм ограничено, происходит усиление экскреции эндогенного и экзогенного ХС с калом. Поступление в печень фрагментов хиломикрон смешанного состава ведет к высвобождению рецепторов, захватывающих ХС ЛПНП из кровотока. С другой стороны, фитостерины могут непосредственно стимулировать белки, обеспечивающие трансмембранную экскрецию в кишечнике и печени, что приводит к усилению выделения как животных, так и растительных стеринов в просвет кишечника энтероцитами и в желчные протоки гепатоцитами [10, 12]. Таким образом, становится понятен механизм липидснижающего действия фитостеринов.

В том или ином количестве фитостерины содержатся во всех злаках, овощах и фруктах, а станолы — существенно, примерно в 10 раз, меньше. Наиболее богаты ими кукурузное, соевое и рапсовое масла, кунжут, миндаль, рисовые отруби [13, 14]. В других употребляемых в пищу растительных продуктах питания их недостаточно для получения значимого холестеринснижающего эффекта. Дефицит особенно выражен в холодное время года и в северных странах, где в рационе наиболее высок процент продуктов животноводства.

В конце прошлого века был начат выпуск маргаринов, масел, сыров, майонезов, йогуртов, шоколада, соков, лимонада, хлебобулочных и мясных изделий с добавлением растительных стеринов и станолов. Финскими исследователями впервые в мире был разработан метод их этерификации с рапсовым маслом для получения жирорастворимой субстанции, которая может быть смешана практически с любым продуктом питания [15].
Для оценки эффективности произведенных продуктов в разных странах мира было проведено более 40 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, в которых участвовало около 2,5 тысяч пациентов с гиперхолестеринемией более 5,0 ммоль/л [16–25]. В абсолютном большинстве работ было показано достоверное снижение уровней общего ХС и ХС ЛПНП. При этом выбор используемого продукта — «носителя» не оказывал значимого влияния на конечный результат. Длительность наблюдения, как правило, составляла от 3 до 8 недель. Чем дольше пациенты получали обогащенные продукты, тем больше был выражен гиполипидемический эффект. В части работ при использовании стеринов наблюдали более существенное снижение [26, 27], чем при добавлении станолов, тогда как в других — наоборот [28]. По-видимому, их эффективность не имеет существенных различий.
При сравнении воздействия фитостеринов и классической гиполипидемической диеты результаты в группах пациентов существенно не различались, тогда как одновременное соблюдение этих рекомендаций приводило к суммированию эффектов [29]. Среди пациентов, принимавших по показаниям фибраты или статины, при приеме фитостеринсодержащих продуктов регистрировали снижение ХС ЛПНП до 39% от исходного уровня [30]. В проведенных исследованиях результаты значительно отличаются друг от друга. Это связано с различным контингентом включавшихся пациентов: неоднородной патологией, неодинаковыми особенностями питания до назначения диеты, разными начальными уровнями ХС и его фракций.

Авторы работ показали достоверное снижение концентрации в сыворотке крови общего ХС на 4,6–10% и уменьшение содержания ХС ЛПНП на 5–39% во всех группах, получавших обогащенные продукты, по сравнению с исходными показателями. Не вызывает сомнения, что статины или фибраты дают более выраженное снижение. Однако добавление к ним продуктов, обогащенных фитостеринами, оказывает не только аддитивный эффект [30–35], но и способствует благоприятному понижению коэффициента атерогенности, поскольку не уменьшает концентрации ХС ЛПВП, представляющего собой «хорошую» транспортную форму ХС, способную выводить его из тканей и кровотока через печень с желчью в кишечник. По полученным данным, не отмечалось и изменений концентрации ТГ.

Результаты длительных исследований, в которых обогащенные стеролами и стеринами продукты употреблялись в течение от 6 до 12 месяцев, существенно не отличались от краткосрочных [36, 37]. Вместе с тем было показано, что длительный прием не приводит к каким-либо существенным нежелательным последствиям. У некоторых больных наблюдали снижение концентрации бета-каротина, ликопина и альфа-токоферола [28, 39, 39]. Этот эффект гораздо менее выражен при применении фитостанолов, которые практически не всасываются в кишечнике. Однако при соблюдении стандартной гипохолестеринемической диеты с большим содержанием овощей и фруктов, что рекомендуется всем больным с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, этого можно избежать.

Количество вводимых в продукты питания станолов и стеринов в проведенных исследованиях составляло от 0,8% до 5,1%. Наглядно оценить эффективность различных концентраций возможно по кривой «доза/эффект», которая представлена на рис. По приведенным результатам видно, что при увеличении концентрации от 0,8% до 1,5% холестеринснижающее действие нарастает, затем прирост замедляется. При значениях более 3% различий не наблюдается. Таким образом, введение в продукты фитостеринов в количестве более 3% не имеет практического смысла.

В рационе большинства жителей разных стран мира одно из первых мест занимают йогурты. Они ежедневно употребляются во всех возрастных группах, не требуют дополнительного приготовления, полезны и питательны для организма человека. Различные консистенции и натуральные вкусовые добавки дают возможность разнообразить рацион. Один из питьевых йогуртов — Данакор содержит традиционную йогуртовую закваску (Streptococcus thermophilus и Lactobacillus bulgaricus) и растительные стерины в количестве 1,6 г в 100 г продукта. Для оценки его влияния на уровень ХС и липидный профиль было проведено 5 многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых исследований, в каждое из которых входило от 50 до 194 пациентов с различной степенью гиперхолестеринемии [40, 41, 42].

Среди сердечно-сосудистой патологии у пациентов были диагностированы ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, стенокардия напряжения, аритмии, атеросклеротический кардиосклероз. Из сопутствующих заболеваний отмечали ожирение, церебральный атеросклероз, нарушение толерантности к глюкозе. Некоторые из больных, по соответствующим показаниям, получали статины. В исследования не входили пациенты с имевшейся ранее индивидуальной непереносимостью молочных продуктов. Проводилась оценка антропометрических данных, измеряли частоту сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление, анализировали результаты электрокардиографического обследования. Лабораторными методами определяли функцию печени и почек, свертываемость крови [43].

По данным проведенных исследований, на фоне регулярного ежедневного приема 100 мл Данакора уже после трех недель употребления продукта наблюдалось достоверное снижение уровня общего ХС и ХС ЛПНП в сравнении с плацебо. Не было отмечено существенных изменений массы тела, частоты сердечных сокращений и цифр артериального давления. Оставались на прежнем уровне показатели ЛПВП, фибриногена, протромбинового индекса и международного нормированного отношения (МНО), билирубина, печеночных трансаминаз, мочевины, креатинина и мочевой кислоты, электролитов. Больные хорошо переносили употребляемый продукт. После окончания исследования многие пациенты продолжали употребление Данакора. Исследователями не было зарегистрировано случаев индивидуальной непереносимости, диспептических явлений, аллергических реакций и каких-либо других нежелательных эффектов.

Таким образом, Данакор, обогащенный растительными стеринами «Фитонатуралис», представляет собой молочнокислый продукт для ежедневного употребления, способный снижать уровни ХС и липопротеидов низкой плотности в крови, а следовательно, и уменьшать степень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Употребление этого продукта вместе с другими необходимыми мерами, такими как соблюдение холестеринснижающей диеты, умеренными физическими нагрузками, приемом, по необходимости, лекарственных гиполипидемических препаратов, может способствовать предотвращению тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, таких как острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, острые нарушения мозгового кровоснабжения. Данакор может быть рекомендован по 100 мл в день как при первичной немедикаментозной коррекции гиперлипидемии, так и в сочетании с необходимыми лекарственными препаратами, в том числе статинами или фибратами. Продолжительный прием безвреден для организма и способствует стойкому снижению атерогенной фракции ХС.

Литература

• Демографический ежегодник России 2008, Москва, Росстат, 557 стр.
• World Health Organization. World Health Report 2002: Reducing risks, Promoting healthy life. Geneva: W.H.O; 2002.
• Anderson K. M., Castelli W. P., Levy D. Cholesterol and mortality. 30 years of follow-up from the Framingham study // JAMA, 1987, vol. 257 (16), p. 2176–2180.
• Rudnichi A., Safar M., Asmar R., Guize L., Benetos A. Prevalence of cardiovascular risk factors in a French population // J. Hypertens. Suppl., 1998, vol. 16 (1), p. S85–S90.
• Ducimetiere P., Richard J., Claude J. R., Warnet J. M. Les cardiopathies ischemiques. Incidence et facteurs de risque. L’etude prospective parisienne. Editions INSERM., Paris, 1981.
• Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004; № 2 (Приложение): 35 с.
• Шальнова С. А., Деев А. Д., Оганов Р. Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005; № 4 (1); с. 4–9.
• Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice // Eur. Heart J., 2003; vol. 24, p. 1601–1610.
• Ritchie S. K, Murphy E. C., Ice C., Cottrell L. A., Minor V., Elliott E., Neal W. Universal Versus Targeted Blood Cholesterol Screening Among Youth: The CARDIAC Project // Pediatrics, 2010, p. 2546.
• Von Bergmann K., Prange W., Lutjohann D. Metabolism and mechanism of action of plant sterols // Eur. Heart J., 1999; vol. 1 (Suppl. S), p. S45–S49.
• Nguyen T. T. The cholesterol-lowering action of plant stanol esters // J. Nutr., 1999, vol. 129 (12), p. 117–118.
• Katan M. B., Grundy S. M., Jones P., Law M., Miettinen-Tatu., Paoletti R. Efficacy and safety of plant stanols and sterols in the management of blood cholesterol levels // Mayo Clin.Proc. 2003; 78 (8): 965–78.
• Weihrauch J. L., Gardner J. M. Sterol content of foods of plant orign // J. Am. Diet. Assoc., 1978, vol. 73, p. 39–47.
• Ostlund R. E. Jr., Racette S. B., Okeke A., Stenson W. F. Phytosterols that are naturally present in commercial corn oil significantly reduce cholesterol absorption in humans // Am. J. Clin. Nutr., 2002, vol. 75, p. 1000–1004.
• Thompson G. R., Grundy S. M. History and development of plant sterol and stanol esters for cholesterol-lowering purposes // Am. J. Cardiol., 2005, vol. 1 A, p. 3 D–9 D.
• Cleghorn C. L., Skeaf C. M., Mann J., Chisholm A. Plant sterol-enriched spread enhances the cholesterol-lowering potential of a fat-reduced diet // Eur. J. Clin. Nutr., 2003, vol. 57, p. 170–176.
• Devaraj Sjialal I., Vega-Lopez S. Plant sterol-fortified orange juice effectively lowers cholesterol levels in midly hypercholesterolaemic health individuals // Arteriosder Thromb Vase Biol., 2004, vol. 24, p. e25–e28.
• Hayes K. C., Pronczuk A., Perlman D. Nonesterified phytosterols dissolved and recrystallized in oil reduce plasma cholesterol in gerbils and humans // J. Nutr., 2004, vol. 134, p. 1395–1399.
• Lamarche B., Desroches S., Jenkins D. J., Kendall C. W. et al. Combined effect of dietary portfolio of plant sterols, vegetable protein, viscous fibre and almonds on LDL particle size // Br. J. Nutr., 2004, vol. 92, p. 657–663.
• Hyan Y. J., Kim O. Y., Kang J. B., Lee J. H. et al. Plant stanol esters in low-fat yoghurt reduces total and low-density lipoprotein oxidation in normocholesterolaemic and mildly hypercholesterolaemic subjects // Nitritional Research, 2006, vol. 25, p. 743–753.
• Noakes M., Clifton P. M., Doornbos A. M., Trautwein E. A. Plant sterol ester-enriched milk and yoghurt effectively reduce serum cholesterol in modestly hypercholesterolaemic subjects // Eur. J. Nutr., 2005, vol. 44, p. 214–222.
• Charest A., Vanstone C., St-Onge M. R., Parson W. et al. Phytosterols in nonfat and low-fat beverages have no impact on the LDL size phenotype // Eur. J. Clin. Nutr., 2005, vol. 59, p. 801–804.
• Jauhiainen T., Salo R., Niittynen L., Poussa T., Korpela R. Effects of low-fat hard cheese enriched with plant stanol esters on serum lipids and apolipoprotein B in mildly hypercholesterolaemic subjects // Eur. J. Clin. Nutr., 2006, vol. 83, p. 1199–1203.
• Korpela R., Tuomilehto J., Hogstrom R., Seppo L. et al. Safety aspects and cholesterol-lowering efficacy of low fat dairy products containing plant sterol // Eur. J. Clin. Nutr. 2006, vol. 60, p. 633–642.
• Doornbos A. M., Meynen E. M., Duchateau G. S., Van der Knaap H. C., Trautwem E. A. Intake occasion affects the serum cholesterol lowering of a plant sterol-enriched single-dose yoghurt drink in mildly hypercholesterlaemic subjects // Eur. J. Clin. Nutr., 2006, vol. 60, p. 325–333.
• Jones P. J., Raeini-Sarjaz M., Ntanios F. Y., Vanstone C. A., Feng J. Y., Parsons W. E. Modulation of plasma lipid levels and cholesterol kinetics by phytosterol versus phytostanol esters // J. Lipid Res., 2000, vol. 41 (5), p. 697–705.
• Nestel P., Cehun M., Pomeroy S., Abbey M., Weldon G. Cholesterol-lowering effects of plant sterol esters and non-esterified stanols in margarine, butter and low-fat foods // Eur. J. Clin. Nutr., 2001, vol. 55 (12), p. 1084–1090.
• Noakes M., Clifton P., Ntanios F., Shrapnel W., Record I., McInerney J. An increase in dietary carotenoids when consuming plant sterols or stanols is effective in maintaining plasma carotenoid concentrations // Am. J. Clin. Nutr., 2002, vol. 75 (1), p. 79–86.
• Andersson A., Karlstrom B., Mohsen R., Vessby B. Cholesterol-lowering effect of a stanol ester-containing low-fat margarine used in conjunctin with a strict lipid-lowering diet // Eur. Heart J., 1999, vol. 1 (Suppl S), p. S80–S90.
• Simons L. A. Additive effect of plant sterol-ester margarine and cerivastatin in lowering low-density lipoprotein cholesterol in primary hypercholesterolemia // Am. J. Cardiol., 2002, vol. 90 (7), p. 737–740.
• Blair S. N., Cappuzzi D. M., Gottlieb S. O., Nguyen T. et al. Incremental reduction of serum total cholesterol and low-density lipoprotein cholesterol with the addition of plant stanol ester-containing spread to statin therapy // Am. J. Cardiol., 2000, vol. 86, p. 46–52.
• Miettinen T. A., Vuoristo M., Nissinen M., Jarvmen H. J., Gylling H. Serum, biliary and fecal cholesterol and plant sterols in colectomized patients before and during consumption of stanol ester margarine // Am. J. Clin. Nutr., 2000, vol. 71, p. 1095–1102.
• Nigon F., Serfaty-Lacrosniere C., Beucler I. et al. Plant sterol-enriched margarine lowers plasma LDL in hyperlipidemic subjects with low cholesterol intake: effect of fibrate treatment // Clin. Chem. Lab. Med., 2001, vol. 39, p. 634–640.
• Neil H. A., Meijer G. W., Roe L. S. Randomised controlled trial of use by hypercholesterolaemic patients of a vegetable oil sterol-enriched fat spread // Atherosclerosis, 2001, vol. 156, p. 329–337.
• Gyllig H., Miettinen T. A. LDL cholesterol lowering by bile acid malabsorbtion during inhibited synthesis and absorbtion of cholesterol in hypercholesterolemic coronary subjects // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis., 2002, vol. 12, p. 19–23.
• Hendriks H. F., Brink E. J., Meijer G. W. et al. Safety of long-term consumption of plant sterol esters-enriched spread // Eur. J. Clin. Nutr., 2003, vol. 57, p. 681–692.
• Christiansen L., Karjalainen M., Serimaa R. et al. Phase behavior of sitosterol-cholesterol and sitistanol-cholesterol co-precipitates // STP Pharm. Sci., 2001, vol. II, p. 167–173.
• Hendriks H. F., Weststrate J. A., Van V. T., Meijer G. W. Spreads enriched with three different levels of vegetable oil sterols and the degree of cholesterol lowering in normocholesterolaemic and mildly hypercholesterolaemic subjects // Eur. J. Clin. Nutr., 1999, vol. 53, p. 319–327.
• endriks H. F., Ntanios F., Brink E. J. et al. One-year Follow-up study on the use of a low fat spread enriched with plant sterol-esters // Ann. Nutr. Metab., 2006.
• Погожева А. В., Дербенева С. А. Оценка эффективности применения продукта Данакор, обогащенного фитостеринами, в диетотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология, 2008, № 9, с. 47–49.
• Перова Н. В., Метельская В. А. Растительные стерины и станолы в роли пищевых факторов, снижающих гиперхолестеринемию путем ингибирования всасывания холестерина в кишечнике // Кардиология, 2008, № 5, с. 63–67.
• A randomized, double-blind, placebo-controlled parallel-group clinical study on the effects of a fermented dairy product enriched with phytosterols over blood cholesterol levels of hypercholesterolaemic adult subjects. Danone Internal Data, 2006.
• Оганов Р. Г., Перова Н. В., Марцевич С. Ю. Клиническое исследование «функционального» кисломолочного продукта питания, обогащенного растительными стеринами // Consilium Medicum, том 10, № 5, с. 158–163.

Т. А. Руженцова, кандидат медицинских наук ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва